昌吉市医保局三维度发力构建医保基金全链条监管

　　新疆昌吉市医保局采取信息化手段，发挥专业队伍作用，联合多部门开展专项整治，形成打击欺诈骗保监管合力,全力构建事前、事中、事后监管全链条，维护医保基金安全、合理、规范使用。

　　数据赋能，强化事前监管精度

　　一是构建智能监控机制。制定诊疗项目匹配性、治疗频次合理性、收费合规性审核规则，对定点医疗机构医保住院结算数据进行智能审核，将不合规费用拦截在发生之初。截至目前审核处理疑点数据1385条，审核违规扣款14.86万元。二是核实生存数据。根据卫健系统数据核实死亡人员3200余人，已全部终止参保，发现违法违规行为16起，处理16起，追回违规使用基金4400余元。三是筛选错误数据。比对公安系统人口数据43万余条，清理错误参保数据1万余条，提高违法查处精准性。

　　部门联动，挖掘事中监管深度

　　一是多部门联合执法。会同市场监管、卫健、民政部门开展执法。开展以门诊统筹、“三假”和死亡人员待遇为重点领域的专项检查，采取“双随机、一公开”、日常稽核、交叉检查、联合检查的方式共检查392家定点医药机构，目前，对存在问题的179家定点医药机构形成处理建议，已做出约谈、限期整改、追回违规费用、中止服务协议、解除服务协议等处理，追回违规使用基金25.63万元。向卫健、市场监管等部门移交线索42条。二是开展自查自纠。组织571家“两定”医药机构对基金使用负面清单159条开展自查自纠2次，共发现问题178家，查出问题45条，追回违规使用基金16.87万元。三是定期抽查住院病历。对定点医疗机构定科室、定时间按5%比例抽取住院病历，组织医疗专家对病情描述、临床诊断、治疗方案、药物使用情况进行人工审核，力求全覆盖。截至目前已抽查病历2200余份，发现5家定点医药机构5条问题。

　　建立机制，规划事后监管广度

　　一是建立跟踪督查长效机制。针对抽查问题向定点医疗机构进行反馈，限定整改期限。对整改情况进行跟踪督查，督促指导定点医疗机构加强内部管理。目前，反馈5条问题已全部督促整改完毕。二是建立教育宣传长效机制。医保基金监管集中宣传月，通过开展“进商超、进社区、进公园”等活动，选派医护人员为市民开展义诊，解答群众就医问题。发放政策大礼包1500余份，宣传折页9600余张，宣传海报2000余张，现场共解答群众咨询2500余人次。加强专业队伍培训，组织干部职工参加自治区、昌吉州培训12次；协同卫健对定点医药机构人员开展培训，开展普法讲座5余场次，培训500人次。三是建立社会监督长效机制。聘请人大代表、政协委员、参保群众和新闻媒体等10名代表担任医保基金监督社会监督员，对定点医药机构基金使用行为进行社会监督，筑牢医保基金的安全屏障。