2024年全省违法违规使用医保基金典型案例（第三期）

　　为营造全社会积极参与医保基金监管的良好氛围，对违法违规使用医保基金行为形成有效震慑，现详细梳理分析了福州市长乐众航医院涉嫌骗取医保基金案吗，该案涉案金额较大，骗保情形较为典型，予以曝光。
福州市长乐众航医院等涉嫌骗取医保基金案
2023年10-11月，医保部门多次收到长乐众航医院（原长乐博爱医院）存在欺诈骗保行为的举报件。医保部门检前分析发现，2022年4月该院主要科室发生变更后，业务量猛增，医保统筹基金支出大幅度提升。其中，胃肠特殊治疗就诊患者人均收费金额明显高于公立医院同类诊疗行为，且此类就诊患者的住院率奇高，有悖于常理。
2023年11月，当地医保部门前往长乐众航医院开展现场检查，发现该院已于数月前停诊。为打破僵局，当地医保部门协调组织多方力量，联合卫健、市场监管等部门对长乐众航医院开展执法检查，并邀请公安、检察院提前介入指导。经抽调专家对该院2983人次胃肠镜治疗病历资料及影像资料逐一比对发现，该院病历有开展内镜黏膜下剥离术（ESD）的记录，却没有手术开展的相应图像和痕迹，同时胃肠息肉收费数量也远超留存图像的数量。经核实，长乐众航医院涉嫌通过伪造病历、虚构医疗服务项目等手段，骗取医保基金1078.66万元。
法网恢恢，无处遁形。当地医保部门运用大数据智能监管进一步发现，主要犯罪嫌疑人在长乐众航医院停诊后，又转战长乐中康医院开展诊疗服务，并以相似模式继续经营。经核实，长乐中康医院涉嫌通过虚构医疗服务项目、高套收费等手段，骗取医保基金213.29万元。
当地医保部门依据《医疗保障基金使用监督管理条例》《医疗机构医疗保障定点管理暂行办法》等有关规定，已暂停拨付长乐众航医院、长乐中康医院医保结算费用共计402.2万元，中止与上述两家医院的医保服务协议，并针对长乐众航医院的违法违规行为启动行政立案程序；依据《行政执法机关移送涉嫌犯罪案件的规定》，将案件线索移送福州市公安局长乐分局。截至目前，涉案的7名犯罪嫌疑人均已到案并被提起公诉。