2025年全省违法违规使用医保基金典型案例（第一期）

　　为营造全社会积极参与医保基金监管的良好氛围，教育引导定点医药机构规范诊疗行为和医保基金使用，对欺诈骗保不法分子形成有效震慑，现对外曝光第一期违法违规使用医保基金典型案例（共3例）。

　　一、南平市建阳区童游街道社区卫生服务中心违规使用医保基金案

　　2024年2月，属地医保部门接到群众举报线索，反映南平市建阳区童游街道社区卫生服务中心存在违规使用医保基金的行为，随即组织执法人员对该院开展检查，发现该院中医科2023年开展普通针刺项目收费数量大于实际应收费数量，造成医疗保障基金损失167581.7元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《福建省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定》等有关规定，属地医保部门约谈该机构负责人，追回损失的医保基金167581.7元，并对卫生服务中心处罚款209477.12元。

　　二、邵武康复医院违规使用医保基金案

　　2024年10月，属地医保部门交叉检查组在对邵武康复医院开展“四不两直”检查时，发现该院康复科2023年1月至2024年10月期间，存在康复治疗师独自进行疾病诊断、制定诊疗方案、开具医嘱、书写病历等原属于临床医师的操作，以及开展推拿、针灸、穴位贴敷等中医理疗项目的行为，涉及医保基金2072163.91元。根据《医疗保障基金使用监督管理条例》《福建省医疗保障基金使用监督管理行政处罚自由裁量基准适用规定》等有关规定，属地医保部门约谈该机构负责人，追回损失的医保基金1586451.93元，未拨付的485711.98元予以拒付，并对医院处罚款1586451.93元。

　　三、龙岩上杭阳光妇科医院违规使用医保基金案

　　2024年8月，属地医保部门收到群众举报来信，反映上杭阳光妇科医院涉嫌虚构穴位贴敷治疗项目以骗取医保基金，随即对该院2021年1月至2024年7月的医保基金使用情况进行调查，发现上杭阳光妇科医院开展的穴位贴敷治疗项目所需的耗材实际使用量与进销存不符，其开展医疗服务项目的数量大于耗材进货数量，涉嫌骗取医保基金1535490元。属地医保部门依据《龙岩市基本医疗保障定点医疗机构服务协议》，对上杭阳光妇科医院进行协议扣款处理，追回违规医保费用597194.89元，暂停该院的医保基金结算，并将问题线索移送公安机关立案调查。